初期研修INITIAL

実習申込APPLICATION FORM

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氏名 
例)山田 太郎
フリガナ 
例)ヤマダ タロウ
大学名 
学年 
※実習時の学年
性別 
生年月日
日    年齢 例)2015年 3月 10日
出身高校 
出身 
都道府県 市町村 ※帰省先
部活・サークル 
志望科 
※複数回答可 未定の場合は未定でも可
研修希望地域 
※複数回答可
郵便番号 
〒   例)810-0001
住所 
例)福岡市中央区天神1-1-1
携帯番号 
例)090-1234-5678
メールアドレス 
(確認用) 例)yamada.taro@example.com
申込内容 
実習希望日 

第1希望日 

日 ~ 

第2希望日 

日 ~ 

≫実習申込状況

○…空あり △…残僅か ×…締切り

宿泊希望 
ホテルアルモニーサンク

第1希望日

チェックイン 日 ~  チェックアウト

第2希望日

チェックイン 日 ~  チェックアウト ※宿泊費無料。前泊後泊可能。
チェックイン:15:00 チェックアウト:11:00
実習希望診療科 

第1希望 

第2希望 

第3希望 

第4希望 

第5希望 

当直実習見学希望 
※当直実習見学について
時間帯は(開始)18:00(終了)21:00です
終了時間については担当事務に相談頂ければ調整可能です。
懇親会の参加希望 
※開催時間は夕方以降となります。当日の医師体制や業務上の都合でやむなく開催できない場合もあります。
今回の実習見学で経験したいこと、知りたいこと(1) 
今回の実習見学で経験したいこと、知りたいこと(2) 
※複数回答可
当院を知ったきっかけ 
※複数回答可
希望面接日 

第1希望 

第2希望 

他病院での実習経験はありますか? 
『ある』と答えた方は実習見学の経験がある病院名を入力してください。 
『ない』と答えた方は実習見学を予定している病院名を入力してください。 
実習中の様子などの写真またはレポート等を広報媒体に活用させていただくことは可能でしょうか? 
ホームページへの写真掲載
ホームページへの感想文掲載
今後、マッチング試験を予定している病院名を入力してください。 
※予定していない場合は『なし』と入力してください
その他ご質問・ご要望