初期研修INITIAL

実習申込APPLICATION FORM

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氏名 
例)山田 太郎
フリガナ 
例)ヤマダ タロウ
大学名 
学年 
性別 
生年月日
日    年齢 例)2015年 3月 10日
出身高校 
出身 
都道府県 市町村 ※帰省先
部活・サークル 
志望科 
  • 内科
  • 心療内科
  • 精神科
  • 神経科
  • 呼吸器科
  • 消化器科
  • 循環器科
  • アレルギー科
  • リウマチ科
  • 小児科
  • 外科
  • 整形外科
  • 形成外科
  • 美容外科
  • 脳神経外科
  • 呼吸器外科
  • 心臓血管外科
  • 小児外科
  • 皮膚泌尿器科
  • 性病科
  • 肛門科
  • 産婦人科
  • 眼科
  • 耳鼻咽喉科
  • 気管食道科
  • リハビリテーション科
  • 放射線科
  • 神経内科
  • 胃腸科
  • 皮膚科
  • 泌尿器科
  • 産科
  • 婦人科
  • 呼吸器内科
  • 循環器内科
  • 糖尿病科
  • 腎臓内科
  • 腎移植科
  • 血液透析科
  • 代謝内科
  • 内分泌内科
  • 救急医学科
  • 血液科
  • 血液内科
  • 麻酔科
  • 消化器内科
  • 消化器外科
  • 肝胆膵外科
  • 糖尿内科
  • 大腸肛門科
  • 眼形成眼窩外科
  • 不妊内分泌科
  • 膠原病リウマチ内科
  • 脳卒中科
  • 腫瘍治療科
  • 総合診療科
  • 乳腺甲状腺外科
  • 新生児科
  • 小児循環器科
※複数回答可 未定の場合は未定でも可
研修希望地域 
  • 北海道
  • 青森県
  • 岩手県
  • 宮城県
  • 秋田県
  • 山形県
  • 福島県
  • 茨城県
  • 栃木県
  • 群馬県
  • 埼玉県
  • 千葉県
  • 東京都
  • 神奈川県
  • 新潟県
  • 富山県
  • 石川県
  • 福井県
  • 山梨県
  • 長野県
  • 岐阜県
  • 静岡県
  • 愛知県
  • 三重県
  • 滋賀県
  • 京都府
  • 大阪府
  • 兵庫県
  • 奈良県
  • 和歌山県
  • 鳥取県
  • 島根県
  • 岡山県
  • 広島県
  • 山口県
  • 徳島県
  • 香川県
  • 愛媛県
  • 高知県
  • 福岡県
  • 佐賀県
  • 長崎県
  • 熊本県
  • 大分県
  • 宮崎県
  • 鹿児島県
  • 沖縄県
※複数回答可
郵便番号 
〒   例)810-0001
住所 
例)福岡市中央区天神1-1-1
携帯番号 
例)090-1234-5678
メールアドレス 
(確認用) 例)yamada.taro@example.com
申込内容 
実習希望日 

第1希望日 

日 ~ 

第2希望日 

日 ~ 

≫実習申込状況

○…空あり △…残僅か ×…締切り

宿泊希望 
ホテルアルモニーサンク

第1希望日

チェックイン 日 ~  チェックアウト

第2希望日

チェックイン 日 ~  チェックアウト ※宿泊費無料。前泊後泊可能。
チェックイン:15:00 チェックアウト:11:00
実習希望診療科 

第1希望 

第2希望 

第3希望 

第4希望 

第5希望 

当直実習見学希望 
※当直実習見学について
当直実習見学の実施時間は【開始】18:00~【終了】23:00を基本としています。
終了時間については担当事務に相談頂ければ調整可能です。
懇親会の参加希望 
※開催時間は夕方以降となります。当日の医師体制や業務上の都合でやむなく開催できない場合もあります。
今回の実習見学で経験したいこと、知りたいこと 
当院を知ったきっかけ 
  • 民間医局(レジナビ) 研修説明会
  • 民間医局(レジナビ)webサイト
  • リンクスタッフ(e-レジデント) 研修説明会
  • リンクスタッフ(e-レジデント)webサイト
  • マイナビ(マイナビレジデント) 研修説明会
  • マイナビ(マイナビレジデント)webサイト
  • m3.com研修病院ナビ(m3キャリア)webサイト
  • 健和会大手町病院ホームページ
  • 健和会大手町病院ブログ
  • 友人・先輩からの紹介
  • 医師からの紹介
  • 病院関係者からの紹介
  • 当院からの郵送物またはメール案内
  • その他(フリーコメント)
※複数回答可
希望面接日 

第1希望 

第2希望 

他病院での実習経験はありますか? 
『ある』と答えた方は実習見学の経験がある病院名を入力してください。 
『ない』と答えた方は実習見学を予定している病院名を入力してください。 
実習中の様子などの写真またはレポート等を広報媒体に活用させていただくことは可能でしょうか? 
ホームページへの写真掲載
ホームページへの感想文掲載
今後、マッチング試験を予定している病院名を入力してください。 
※予定していない場合は『なし』と入力してください
その他ご質問・ご要望