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氏名 
例)山田 太郎
フリガナ 
例)ヤマダ タロウ
出身大学名 
卒年 
性別 
生年月日
日    年齢 例)2015年 3月 10日
所属医療機関 
所属診療科 
携帯番号 
例)090-1234-5678
メールアドレス 
(確認用) 例)yamada.taro@example.com
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