2012年11月アーカイブ

ECG-084:answer

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ECG-084:66才女性。ショック状態で当院へ搬入されました。

 MDS(myelodysplastic syndromes:骨髄異形成症候群)の白血病化状態でした。心タンポナーデによるショックでした。開創・ドレナージで、ショックより離脱しています。
 心電図は、
◎ 頻脈です。
◎ CRBBBとなっています。
◎ ST上昇が、ほぼ全誘導にあり。
◎ 低電位となっています。
◎ P波がはっきりしない。PSVT?(但し、治療により、徐々にrate downしました)
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 8日後の心電図です。
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E0840628696420060508

クリックすると、ECGが拡大します。

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 CRBBBは無くなり、voltageも少し改善しました。洞調律です。ST上昇はなくなり、陰転化しています。強いストレスを受けた後の心電図にありがちですね。

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 心タンポナーデの心電図ですが、もちろん、虚血の存在も大きな鑑別として出てきます。どちらにしろ、すぐに心エコーです。

 胸部レントゲンの比較です。

 2月に、貧血等の治療で入院した時の、立位の胸部レントゲン(IVHあり)と、ショックでER搬入となり、挿管状態の臥位胸部レントゲンです。

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E084chestxp

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心のう液貯留による心拡大が、明瞭です。

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ECG-084:66才女性。ショック状態で当院へ搬入されました。

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以前、血液内科でMDSとして管理されていました。
今回は、他院からの紹介で来ております。
WBC=124,500。ERですぐに記録した心電図です。
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Question:この心電図から、どんな病態を考えますか?
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E0840628696466mmdstanponade

クリックすると、ECGが拡大します。

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Torsades de Pointes:TDP

トルサード・ド・ポアンツ
◎ 多形性心室頻拍(Polymorphic ventricular tachycardia)
◎ 倒錯性心室頻拍
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 要するに、ねじれVTですね。
 先天性のQT延長症候群で発生しやすいVTですが、臨床上(普通によく見る)は、低カリウム血症でさらに、惹起しやすい薬物を使用している時に、よく見ます。
 QRSが、ベースラインに対して反転した波形で、周期的に変動します。
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 で、血行動態的に、どうなっているの?
 を、心エコーでお見せ致します。
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Tdp

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 この動画は、術後の患者さんのICUでの記録です。

 もともと、たこつぼ心筋症のような壁運動です。

 画面下の心電図モニターで、洞調律からTdPに移行するのがわかります。心筋は、心筋は細かく震え、ポンプ機能を果たしていません。患者さん自身も痙攣を来しました。心機能評価で、たまたま動画記録していました。

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【コラム】この心電図本がすごい!(その5)
村川裕二・田村栄治(著)、日本医事新報社
¥4,725
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 ごぞんじ村川ワールドを満喫できる本です。
 心電図(十分大きい!)を提示し、それをどう読むのか、二人の著者の会話で構成されています。これ見よがしな、心電図はありません。
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 これは、あんまり深く考えないで捨てましょう。
 これは、もう専門医に丸投げしましょう。 
 こんなことも、知っていると余計な心カテしませんよ(Ex.Ta波)。
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 オタッキーな詮索を排除し、素直な読みを基本とされています。でも、やっぱり自分では気付かずに、なるほど〜、と思わせてくれます。
 心電図を見て、専門医達はどのように思考を巡らせるのか、それを学ぶことが出来ます。
 お茶を飲みながら、まずゆっくりと心電図を判読し、そしてこのお二人がどう読んだか、楽しんで下さい。(すぐ、解説を読むのは、全然お勧めできませんよ)
 これは、回し読みより、買い!だと思います。
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ECG-083:answer

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まず、答えを。
Atrial Flutter(AFL)です。
やっぱり、そうですか、と思える方はココでお終い。
う〜ん。どうして、決めつけられるの??
と、云う方は、以下をご参照下さい。
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 Narrow QRS tachycardiaを見た場合には、
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◎ 洞性頻脈
◎ Rapid-Afib.
◎ PSVT (or atrial tachycardia)
◎ AFL(2:1伝導)
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 が、鑑別に上がります。
 洞性頻脈は、もちろんP波を確認することが、ポイントです。
 心房細動は、頻脈時はRR不整が、よくわからないことがあります。じっと、モニターを見続けるか、1〜2m心電図を流し撮りすると、やはりRR間隔が絶対性不整でであることが、わかります。あわてて結論を出さないのがコツ。
 PSVTとAFLの鑑別は、けっこう迷います。
 2:1伝導の場合には、〔のこぎり波〕がわからないと、AFLだと自信を持って云えません。なお、common-type AFLでないと、II, III, aVFでのきれいな〔のこぎり波〕は、出てこない or 出にくいんですね。
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 では、この症例はどうでしょう?
 私には、〔のこぎり波〕に見えるんですが、皆さんいかがでしょうか?
 実は、少し私も迷っていました。
 悩んでも仕方が無いので、ATPの急速静注を行いました。
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◎ 頻拍の停止 ⇒ PSVTだった。診断的治療。
◎ 一過性のAV伝導低下 ⇒ AV伝導抑制で、〔のこぎり波〕が見やすくなる。
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以下心電図(肢誘導)を得たので、AFLの診断となりました。ATPの影響が消える1分後には、2:1伝導に戻っています。
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E0830540326762mhtaflatp2012111710

クリックすると、ECGが拡大します。

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 治療は、DC 100J (十分な鎮静下)で行いました。AFLは、抗不整脈剤は、なかなか効きません!!
 なお、心エコー上は問題を認めておりません。
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 除粗動後の心電図です。

E0830540326762mhtaflafterdc2012111

クリックすると、ECGが拡大します。

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 発作中と、ATPでのAV伝導抑制中の、心電図の比較です。
 2:1伝導でも、〔のこぎり波〕が、見えてくるようになったら、あなたはステップアップ完了です!
(QRSに、のこぎり波が隠れている、と理解して下さいね。)

E083aflatp

クリックすると、ECGが拡大します。

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 なお、この心電図は、たぶん教科書のAFL2:1伝導例には、採用されません。のこぎり波が、キレイじゃないからです。ギザギザが、イマイチですからね。同じ、AFLでも、エリートとそうじゃないのが、あるんですよ。

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 62才男性です。降圧剤の内服中で、家庭血圧計で毎朝血圧測定しています。今日、血圧測定したところ、なんと脈拍数が、150/分でした。日頃は140-150/85-80mmHgの血圧が、120/60mmHgです。
 何の自覚症状もないのですが、慌てて今日の総合診療部初診に来られました。たまたま、代診で入っていた私は、12誘導心電図を見て、あ〜あ、あれだな、と思いました。一般外来をやりながら、不整脈治療は困難です。ERにお願いして、点滴路確保・心電図モニターしつつの治療開始としました。
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Question:心電図診断と、その後の治療計画を立て下さいね。
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クリックすると、ECGが拡大します。

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ECG-082:answer

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ECG-082:86才女性。TIA症状で歩行来院された女性です.

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入院時の心電図では、著変はないと云えばないですね。
V4のST上昇が、なんとなく私は気になりますが、胸部症状で来たのではなく、TIA症状ですので、循環器精査すぐに!とは、なかなかなりません。
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呼吸不全症状が前景化した3日目の心電図では、
◎ V1-3のST上昇と、r 波の減高。
◎ STの全体的低下。
が、気になります。
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胸部レントゲンは、明らかなうっ血です。
心不全治療を、開始しつつ、心エコーが施行されました。
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心尖部を主体として、akinesisを生じています。
心基部が、代償性にhyperkineticかと云うと、それほどでもない。
〔たこつぼ心筋症〕の典型例では、心基部がやらたhyperkineticですが、心エコーだけで、虚血かたこつぼかを、鑑別するのは、困難です。
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心カテです。RCAから。
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LCAです。
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LMTを含む三枝病変でした。
この直後に、PCIが施行されました。
大変な戦いでしたが、それは別のお話です。
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最初の心電図を振り返りましょう。
三枝病変とは、想像し難いですよね。
このように、全冠動脈が障害を受けたとき、12誘導心電図が一見正常に見えることが、時々あります。
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正常な部分がベースにあり、一部が異常(虚血)だとコントラストが生じて、心電図所見が出やすくなります。
みんなが悪いと、お互いが〔牽制〕しあって、一見正常化する、と云う理屈です。
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この症例にもし、Treadmillを施行したら、1分も立たない内に、STが著明に低下して(5〜6mm)慌てて終了するも、5分してもST低下が戻らない、なんてことになるでしょう。もちろん、施行すること自体、禁忌に近いですけど。。
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これは、12誘導心電図の限界性を意味しません。
心電図は、起きている電気現象を、素直に描出してくれます。
こんなこともあるんだ、と我々が心得ておくべき症例でした。
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それにしても、TIAは、目眩ましでした。
DMは、怖いんですよ。。
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ECG-082:86才女性。TIA症状で歩行来院された女性です。

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ベースに重度の糖尿病があります。

入院時に心電図を撮り、経過観察をしていました。

しかし、呼吸苦が悪化し、循環器科へご相談頂きました。

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第三病日の心電図と心エコーを、撮りました。

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さて、この後劇的展開を辿りました。

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Question:心電図と心エコーから、この患者の病態を推測して下さい。

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第一病日の心電図(外来からの歩行入院時)

E8020215889676fhtihd1stday20121103

クリックすると、ECGが拡大します。

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第三病日の心電図(呼吸苦の悪化時)

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クリックすると、ECGが拡大します。

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第三病日の胸部レントゲン(呼吸苦の悪化時)

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クリックすると、胸部レントゲンが拡大します。

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ECG-081:answer

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ECG-081:89才女性。一過性の意識障害を、複数回示していました。

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 ECG-081:89才女性の一過性意識障害です。
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 胸部レントゲンでは、かなりの横位心ですね。
 肢誘導では、電気軸が寝てしまったために、低電位化しています。
 NSRです。
 胸部誘導で、目に付くのは、V1-3でR波が高いことですね。
 これだけで、決めつけはできませんが、肥大型心筋症も鑑別になります。
 この症例は、HOCM:Maron(type-III)でした。
 左室短軸をエコーで観ると、心室中隔付近(10〜14時方向)の肥大が著明で、後壁は普通の壁厚でした。
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 不整脈を除くと、何が考えられるでしょうか?
 Erbの領域の収縮期雑音(ESM)があれば、
◎ 大動脈弁狭窄症(AS)による失神。
◎ HOCMによる左室流出路(LVOT)の圧格差増大⇒ショック。
 が、まず考えられますね。
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 ASの有無は、心エコーで除外できます。
 HOCMは、注意が必要です。
 その血行動態により、LVOTの圧格差は、大きく変動するからです。
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 今回は、ニトロール3.0mg静注負荷を行いました。
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 圧格差は、10mmHg⇒100mmHgへ拡大しました!!
 上腕の血圧は、160⇒130mmHgへ低下しています。
 ニトロール負荷時には、失神はありませんでした。
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 ちょっとした脱水が、突然著名なLVOTの圧格差を生むことがあるんですね。
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【失神は、循環器的には、不整脈や迷走神経過緊張とは、限らない。】
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 CWによる、圧格差測定のエコー図です。
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Hocm

クリックすると、拡大します。

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 ニトロール負荷前の左室収縮の動画です。

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 ニトロール投与後です。

 SAMが出現し、心室中隔上部の可動性も増加し、LVOTの狭窄を示唆します。

(実際には、PW,CWでの圧格差測定が必要です。なお、圧格差測定の存在は、カラードプラで確認できます。)

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ECG-081:89才女性。一過性の意識障害と心電図です。

 施設入所者で、突然の意識障害を呈し、搬入となっています。2回目です。
 Erbの領域に、収縮期雑音を認めます。
 認知症があり、病歴聴取は困難です。
 入院後は、問題を生じていません。
Question:何を考えましょうか?循環器疾患が意識障害の原因だとして。。

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クリックすると、ECGが拡大します。

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E081hocmchestxp

胸部レントゲンも供覧して下さい。

 心房粗動(Atrial Flutter : AFL)は、ネズミでは発生できないようです。心房内を(電気的に)クルクル回るのに、小さすぎるようです。人間の心臓の大きさが、ちょうどいいんですね。
 通常は、三尖弁の周りをぐるぐる回ります。このために、II, III, aVF誘導で、きれいな「のこぎり波」が出てきます。
 でも、開心術後などに、心房にできた傷を回るAFLもあり、旋回方向が立体的に異なるので、診断も難しくなります。特に、心房頻拍との鑑別ですね。
 12誘導心電図のみで診断困難例もあり、「体表面心電図」の利用も必要で、こうなると不整脈専門医のご協力が必要です。
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 あんまり難しく考えず、
*II, III, aVF誘導で、のこぎり波があったら、common type-AFL
*そうでないのは、uncommon type-AFL
 と、考えて良いようです。
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 なぜなら、実際に深く考えないといけないのは、カテーテル・アブレーションを行う医師達(だけ)だからです。だって、手技に関連しますから。
 なお、common type-AFLの方が、圧倒的にアブカテの成功率が高い。
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 三尖弁周囲の旋回は、IVCと三尖弁の間の狭い部分でゆっくりとなります。のこぎり波が、急峻な部分となだらかな部分に分かれます。
 また、通常型心房粗動で見る「のこぎり波」は、下向き(陰性)と表現されます。
 反時計方向回転している場合が、私たちの見慣れたFlutter波形です。
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 心房粗動の治療は、カテーテル・アブレーションが 1st. choice です。
 抗不整脈薬での、除粗動・発作予防は、まず無理です。
 せいぜい、rate sontrolのみですよ。(β-blocker,verapamil,etc.)
 もちろん、緊急時の電気的除粗動はありです。
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クリックすると、拡大します。

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 通常型心房粗動(common type-AFL)では、
{common typeの興奮旋回路としては、心房中隔および右房後壁を上行し、右房側壁および前壁を下行する反時針式に回る旋回路が認められています。}
 と、沢山先生のwebsiteに、解説されています。
http://www.udatsu.vs1.jp/atrial-flutter.htm
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 あと、心房粗動時に、激しい運動をさせて交感神経優位にしたり、抗コリン作用のある薬剤を使って、房室伝導を促進させるのは、もちろん御法度なんです。
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ECG-080:answer

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ECG-080

 心房粗動ですよね。
 II,III,aVFにある「のこぎり波」でわかります。
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 さて、この「のこぎり波」慣れるとみただけでわかるんだけと、どうしてこうなるのかは、なかなかやっかいなんですね。
 同じ症例の心電図ですが、1:4電導となっている部分です。
 「のこぎり」が、わかりやすい部分です。
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クリックすると、ECGが拡大します。

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E080afl

クリックすると、ECGが拡大します。

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この波形を覚えて、最初の1:2電導のAFL心電図をみると、のこぎり波に見えてきませんか?なおQRSの中に、もうひとつののこぎり波が隠れているんですね。

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 ECG-080:76才男性 外来患者さん。安定状況です。

 素直に、判読されて下さい。
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クリックすると、ECGが拡大します。

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== 判読ER心電図: 実際の症例で鍛える II 応用編 ==

(マトゥ−/ブラディ著:岩瀬三紀/佐藤直樹/長谷部直幸 監訳)
3360円 西村書店 2011年6月初版
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 ERで、患者さん待ちしながら読むのに最適ですね。
(うちのERは、あんまりそんなヒマないですけど (-_-;*))
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 ERで遭遇する実例波形が、てんこ盛りです。
 解説は、言葉によるものがほとんどで、親切な図解は、程々あります。
 がりがりと、ERで直面する心電図波形を体感したい方向けです。
 モニター波形だけでなく、12誘導心電図も沢山あります。
 心電図的には、おもしろくても、だからどうした?的な臨床的価値の少ない物は、省かれているのも、良い点です。
 187ページで、問題心電図は200例。少し心電図小さいけど、きれいな印刷で判読には不自由しません。
 翻訳をされいるメンバーが、安心できるのも、いいですね。
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 当然、1:基本編 もありますが、それは僕はまあいいかと、思いました。基本編ならば、日本人が図解豊富に書かれたものの方が、フレンドリーだと思います。
 コスト/パーフォーマンスお手頃です。
 ERに一冊置いといて、みんなで回し読みで、いいですね。
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 心電図本をコレクションする、なんてのは、私のようなオタクだけでいいと思いますから。
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ECG-079:answer

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 心房細動を伴う陳旧性心筋梗塞の症例です。

 
*P波がなく、RR間隔がでたらめ・・Aifbは、よろしいですね。
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*V1-4でのr波の増高は、少ない(ゆっくり)ですよね。V1,2はQS patternです。
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*それ以上に大切な所見は、V2,3,4でのq波です。また、V4では複雑なQRS波形で、傷ついたイメージです。虚血を強く示唆します。(V4=qrS'r''s''と云うべきか?)
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*V5,6では、strain型のようなST-T変化があります。だから何だと決められないのですが、まともな心筋ではない。
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*まとめて、「あ、前壁中隔の虚血障害だね!」と感じられれば、OKです。

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*臨床的に、心不全は起こしておりませんが、心エコーでみると、けっこうポンプ機能が低下しているのが、わかりますね。徐脈にならないように、β-blockerで守ってあげたい、と思います。
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*梗塞の大きさは、エコーで確認しましょうね。
*けっこう、Remodelingが進行しています。
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 ECG-079:83才の男性。外来安定車椅子通院中の患者さんです。

 本日、心エコーと心電図を記録しました。
 今日は、検査を含めて2時間かかってごめんね、と挨拶しました。
 車椅子で、のんびりとされています。
Question:心電図診断と、障害部位(heart)を同定して下さいね。

E0790597384783mgsantseptomi20121102

クリックすると、ECGが拡大します。

(2週間ぶりに、再開致しました!)

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